Comités
de Ética en Neuquen (Argentina): una propuesta democrática.
Luis
Justo*
y Andrea Macías*,
**
Los
comités de ética se vienen fundando en la última mitad de este siglo, en
diferentes momentos. Su origen se centra en el problema de la tecnologización
de la medicina. Una gran tecnificación de la medicina produce una
deshumanización de la atención médica, una sensación de vacío. Por lado
de los pacientes y por el lado de los médicos nos damos cuenta de que hace
falta algo. Entonces, lo primero que se plantea es: ¿vamos a hacer comités
de ética?
Viesca C. Perspectiva histórica de los Comités de Ética. Revista
CONAMED, Año 4, Núm. 12, p. 22-31, julio-septiembre, 1999.
Introducción
La
propuesta en la provincia de Neuquén
Comentario
Más allá de eventuales diferencias en los
detalles, parece haber una coincidencia general en que los comités de ética
hospitalarios deben cumplir con una función de protección del paciente.
Pero ¿protección frente a quien, frente a que? En teoría los hospitales son
sitios donde se acude en busca de auxilio, de cuidado, de solución a los
problemas de salud que presenta quien recurre a ellos. ¿Cómo es que el
paciente requiere protección, a tal grado que la institución debe crear un
organismo interno que garantice la misma? ¿Se han transformado los hospitales
en sitios donde la salud y el bienestar del paciente corren mas riesgos que en
su exterior? ¿Sería concebible que una madre requiriera de un vigilante
permanentemente a su lado para evitar que le causara daño a su hijo?
Algo funciona mal cuando leemos que: “en situaciones de cuidado agudo
de la salud, las relaciones entre pacientes y médicos son, si bien no
exactamente entre adversarios, por lo menos tales que los pacientes normalmente
no deben suponer que ellos y sus médicos participan en una empresa común con
valores y objetivos comunes”
Algo funciona en forma perversa cuando se comprueba que se hacen por año
850.000 cesáreas innecesarias en Latinoamérica
En nuestro país Sorokin,
en un lúcido trabajo sobre la relación médico-paciente, luego de realizar un
pormenorizado análisis histórico afirma “El encuentro del equilibrio para
que la Medicina Moderna logre promover nuevamente la aproximación del médico y
el enfermo está aún por llegar y todavía parece lejano.”
Quizás, aportando otra lectura, podríamos plantear la alianza entre la
medicina y el poder, tal como claramente la describe Foucault: “El poder político
de la medicina consistía en distribuir a los individuos unos al lado de otros,
aislarlos, individualizarlos, vigilarlos uno a uno, verificar su estado de
salud, comprobar si vivían o habían muerto, y en mantener así a la sociedad
en un espacio dividido, inspeccionado, constantemente vigilado y controlado”
“...puede afirmarse que en el siglo XX los médicos están inventando una
sociedad ya no de la ley, sino de la norma... los que gobiernan en la sociedad
ya no son los códigos sino la perpetua distinción entre lo normal y lo
anormal”
En este sentido, en la medida que la medicina expresa al poder social, y éste
se ha constituido en un poder que explota antidemocráticamente a los
ciudadanos, se hace necesario protegerse en su contra. En el campo de la salud
se genera una tensión, una oposición entre los intereses del poder y los de la
ciudadanía, reflejando el conflicto presente en una estructura social que
produce concentración de las riquezas entre aquellos que detentan el poder y
exclusión entre aquellos que carecen de él.
No puede resultar sorprendente, en este
contexto, que surja la necesidad de una instancia que medie entre los intereses
del paciente y los de la medicina. Tampoco puede resultar sorprendente que esto
ocurra en el campo de la ética, si aceptamos que en la misma se proyectan
precozmente las pugnas de valores que surgen de la lucha social como
cuestionamiento del poder constituido. Aparecen así los comités de ética.
Pero, puesto que esta aparición se debe más a los reclamos ciudadanos que
a la demanda médica, no sorprende que rápidamente la corporación médica se
apropie de los mismos y recomiende que estén compuestos por
“profesionales”, muchos de ellos médicos y otros afines, o por lo menos del
mismo nivel social. Así veremos como recomendación que “el Comité de Ética Asistencial esté
constituido por un tercio de médicos, un tercio de enfermeras y
un tercio de otras personas, entre los que puede haber un especialista de ética,
un capellán, una asistente social, un abogado, un representante de la
comunidad (¡!), y un psicólogo”.
Se
advierte aquí gráficamente el carácter de élite dominante que esta
representación propuesta posee, de forma tal que la estructura social de clases
se reproduce al interior del Comité de Ética.
Planteada hacia fines del 2000, la tarea de
crear los Comités Hospitalarios de Ética (CHE) en la provincia del Neuquén se
pensó con la convicción de que sólo sería posible hacerlo si las personas
que integraban los servicios de salud lo aceptaban como una instancia útil y de
aplicación factible.
La Provincia del Neuquén cuenta con un sistema de salud de muy profundo
arraigo, creado hace más de 30 años por los Dres. E. Moreno y N. Perrone, con
un decidido enfoque hacia la atención primaria de la salud, y que ha logrado
una mejoría notable en las condiciones de salud, ubicando a la provincia entre
los mejores distritos del país por sus indicadores. Este sistema de salud
cuenta, por ejemplo, con dos residencias completas que forman médicos
generalistas que suplen las necesidades provinciales, así como con residencias
lineales que forman especialistas en las clínicas básicas. La continuidad en
la aplicación del plan de salud (rasgo poco habitual en nuestro país) a traves
de los sucesivos gobiernos del partido provincial hegemónico, permitió la
formación y consolidación de cuadros medios de conducción técnica que
mantienen el progreso de la atención, aún en medio de la innegable crisis
actual. La población, en forma correspondiente, siente el sistema como propio y
está, en general, bastante satisfecha con el nivel de las prestaciones.
El personal de salud, por otra parte, siente un legítimo orgullo en pertenecer
al “sistema”, cuyo nivel de atención supera francamente al del sector
“privado” (en realidad de obras sociales).
En este marco la tarea de plantear la
constitución de Comités de Ética si bien se ve favorecida por el nivel
institucional y técnico, enfrenta tambien un grado de capacidad crítica que,
en algunas ocasiones, puede exacerbarse causando en el mismo personal algún
grado de daño en cuanto a las relaciones interpersonales. Debe agregarse a esto
el deterioro creciente que sufre en nuestro país la atención de la salud que,
si bien en Neuquén se nota menos que en otros sitios,está de todos modos
presente. Además, la desocupación en aumento priva a cada vez mas gente de
obra social, haciendo que la presión de la demanda sobre el hospital público
se incremente progresivamente. Debe también tenerse en cuenta el elevado grado
de conflictividad social de la provincia, no casualmente cuna de los piquetes en
Cutral Co.
En medio de este panorama, la empresa de
recorrer la provincia proponiendo el debate sobre comités de ética, no parecía
sencilla. Sin embargo precisamente momentos de crisis como el actual parecen
haber favorecido, más que obstaculizado, la tarea de trabajar sobre el eje ético.
El programa se estableció sobre
algunas ideas sencillas:
Realizar en una primera instancia talleres de
sensibilización, para acercar a los trabajadores de la salud un primer
conocimiento sobre los grandes temas de la bioética;
Hacer convocatorias horizontales, de forma tal que todos los integrantes del
sistema, sin diferencias jerárquicas ni por rama, fueran convocados a
participar. Como lo planteáramos en diversos foros-,
partimos de la base de que todos los integrantes de un sistema de salud son
profesionales por vocación y dedicación, tengan o no título universitario.
El trabajo sobre casos reales, vividos por una
de nosotros (A.M.) en su experiencia como médica generalista en la cordillera y
en la capital provinciales. La comprobación de que los dilemas éticos se
plantean en la actividad cotidiana a traves de ejemplos sentidos como cercanos
facilita la apropiación de los planteos éticos sistemáticos.
La edición de un material de trabajo especial para el programa.
El material requirió un cuidadoso trabajo con el lenguaje que permitiera
adecuarlo a un público heterogéneo, lo que se logró sólo parcialmente (ver más
adelante).
Se realizaron durante en año 2001 ocho talleres, a los que concurrieron 138
personas, incluyendo médicos, mucamas, enfermeros,
administrativos, técnicos de laboratorio, choferes, psicólogos, trabajadoras
sociales, agentes sanitarios, personal
de mantenimiento, fonoaudiólogas, odontólogos, etc. Se realizó una encuesta
pre y una postaller, con fines de evaluación.
La evaluación de los
Talleres permitió concluir que:
Resultaron en general
satisfactorios para los participantes.
Un porcentaje elevado
concurrió porque “lo mandaron” (24%) y un 20% manifestó no saber a que
concurría, lo que refleja serios problemas de comunicación dentro del sistema.
A la mayoría le sirvió
para aumentar sus conocimientos sobre la bioética (99%) y sobre los Comités
Hospitalarios de Ética (96%).
La totalidad (100%)
consideró claro el material didáctico entregado, si bien hubo diferencias
entre profesionales y no profesionales respecto al grado de claridad (en gran
medida o moderadamente claro).
El 91% consideró la
cantidad de información como adecuada. Entre el 9% que no lo consideró así
hubo una mayor incidencia de profesionales.
El 100% de los
participantes consideró a los casos como representativos de la práctica
diaria.
La totalidad consideró
clara la exposición de los docentes.
El 97% consideró como
positiva la implementación de los Comités Hospitalarios de Ética para el
sistema de salud y para la comunidad.
En la encuesta
postaller un 92% manifestó interés por formar parte de un Comité Hospitalario
de Ética, en contraste con el 64% en la encuesta pretaller.
Los comentarios de las encuestas fueron de una
riqueza extraordinaria. Citamos a continuación en forma textual algunos de
ellos:
-
Creo que es necesario promover el encuentro de los agentes de salud para hablar.
De que cosas, inicialmente no importa, el problema es que no existen canales y códigos
comunes. A posteriori de lograr esto podemos empezar a poner el nombre a los
contenidos: bioética (trabajadora social).
- El taller realizado
fue muy bueno, los temas tratados son muy interesantes y se relacionan muy
parecidamente a los casos de la vida real y de nuestro trabajo diario. Me
parecería muy importante que estos temas sean tratados mas seguidamente y sobre
todo con todo el personal de salud y con la población en general (enfermero).
- La participación fue
libre y respetada. Me hubiera gustado hacer (role playing, que ya se hizo en
talleres en esa zona) y hubiera
sido más participativo (mucama).
- El taller tiene un
lenguaje muy técnico, me pareció más dedicado a los profesionales, y el
sector de no profesionales queda al margen de los comités (chofer).
- Obviamente que será
difícil conciliar acuerdos, con tantas visiones diferentes como dice Wast. La
mesa, una silla, son varias piezas unidas, pero según el catalizador de cada
uno será la interpretación. Pero no es imposible, y sería positivo (empleada
de estadística).
- Ninguna ley puede dar
poder al Comité. El poder, si lo tiene, es el de influir por sí mismo, por su
autoridad moral, ser referente (técnico de laboratorio).
- Muy interesante todo
lo planteado y el intercambio interdisciplinario. Lástima que al final una médica
plantea formar un comité solo con médicos. Esto demuestra lo difícil que es
concretar lo planteado en el taller (fonoaudióloga).
- La no aceptación de los profesionales de la
interdisciplinariedad es lo que puede retardar todo este proceso (mucamo).
-
Si los que participamos en el curso tuviéramos interés en formar un comité
para mi no es muy fácil ya que muchas veces no hay comunicación desde el
agente de salud al profesional. Muchas veces se hace difícil que un profesional
participe una o dos horas en una charla educativa de los agentes sanitarios
(agente sanitario).
- Es necesario mas personal profesional y no profesional con dedicación
a los problemas de la comunidad (agente sanitario).
- Sugerencia a los docentes: sería interesante poder compartir con el
resto de nuestros compañeros de los distintos sectores, porque los casos que
surgen (en nuestra zona) son muy diferentes a los que que suceden en la ciudad.
Nuestra comunidad está muy ligada a las comunidades mapuches y por ende la
cultura nos obstaculizaría la aplicación de principios (auxiliar de estadística).
- Ya basta de visiones verticalistas (enfermero).
Intentar
la implementación de Comités Hospitalarios de Ética en el momento actual de
nuestro país plantea varios desafíos. El primero es
el de preguntarse si este es en
realidad el momento adecuado para hacerlo.
La respuesta puede provenir otra pregunta: ¿Hay un momento óptimo para
comenzar tareas vinculadas a la ética? Quizás una situación en la que los
valores y las conductas se ven amenazados por una realidad
desolada sea el momento propicio. Se hace hoy mas visible que nunca la
situación de injusticia, de abandono, de desesperanza.
Los pedidos de ayuda aumentan, y también la violencia con que son hechos. El
trato cotidiano se deteriora y el público se impacienta. La gente que trabaja
en salud se siente agredida por los pacientes, por los bajos salarios, por la
falta de recursos para un trabajo adecuado. Es en éste momento cuando son
necesarios mas que nunca los valores éticos, los andamiajes morales. Habiendo
concluido que el momento es oportuno
se plantea un segundo interrogante: ¿cómo armar los comités, a quien
convocar, con que objetivos? Nos hemos planteado unas respuestas operativas, de
carácter provisorio, pero basadas en la convicción democrática.
Entendemos
a los Comités Hospitalarios de Ética como un espacio democrático de
deliberación y reflexión ética sobre las prácticas en salud compartido
por los trabajadores de la salud y la comunidad a la que sirven.
Apuntamos
con esto a dos objetivos. El primero de ellos es el de reafirmar la concepción
de que la salud es un problema de la gente, de la comunidad, y que su destino
debe ser discutido conjuntamente con los técnicos y profesionales. Creemos que
el pueblo debe tomar la salud en sus manos. El segundo apunta a sostener las
reglas de la deliberación democrática, que utiliza el respeto y la habilitación
de todas las voces para lograr los consensos necesarios.
Pensamos, además, que la mejor manera de designar a los integrantes de un comité
es por elección entre aquellos que se propongan para hacerlo, ya que esto
constituye una buena forma de seleccionar a las personas que tengan una
trayectoria moral respetable.
Entendemos
también que la actividad de “atención de la salud” está conformada y
llevada adelante por todos los integrantes del personal de las instituciones
sin exclusión posible y que por lo tanto, cuando se plantea debatir sobre
temas éticos en la práctica de esa atención deben ser convocados todos los
sectores.
Queda
claro que no compartimos los criterios elitistas que mencionamos en la
introducción, en cuanto a la composición de los comités por profesionales
universitarios, religiosos y alguna “persona educada y culta” que represente
a la comunidad. Creemos que manteniendo las dos ideas
básicas recién mencionadas es difícil que se organicen comités que respondan
a una concepción elitista de ese tipo. La protección contra el poder hegemónico
de los médicos y la medicina, que citábamos al principio, se hace así mas
factible.
Otro desafío es el de trabajar sobre el lenguaje
escrito. El hábito académico se
hace a veces sofocante y dificulta la comunicación. Pero además, en la
preparación de materiales se debe recurrir a ejemplos y vivencias habituales,
cotidianas. Sin embargo no fue, aparentemente, suficiente.
Parecería haber diferencias en lo que hace a la accesibilidad del texto
entre los grupos denominados como “profesionales” y “no profesionales”
(denominación que cuestionamos). El grupo de no profesionales encontró a los
materiales accesibles en gran medida en un 61%, cifra que se elevó entre los
profesionales al 81%. Esto puede
deberse a dos causas básicas: 1) El lenguaje utilizado planteó diferente
dificultad a los dos grupos; y 2) El grupo “profesional” tiene un mayor
entrenamiento permanente en lectura de textos formativos. Probablemente la
explicación se encuentre a mitad de camino entre ambas posibilidades, pero de
todos modos es necesario realizar un mayor esfuerzo para poner ideas que son
comprensibles por todos en un lenguaje que no dificulte esa misma comprensión.
La comprensión de la exposición oral de los docentes no arrojó diferencias
entre grupos, lo que abona la necesidad de adecuación del lenguaje escrito. Al
abordar la exposición oral el que habla va observando las expresiones de los
oyentes y regula los ritmos, los énfasis, las redundancias. Existen la
pregunta, la aclaración, el diálogo. No resulta esto posible en lo escrito,
donde el lenguaje permanece inmutablemente impreso, sin posibilidad de
retroalimentación instantánea. La inserción de un pedido de sugerencias e
ideas para modificar el material escrito al final del libro apunta a corregir
este problema, por lo menos en futuras ediciones.
Un cuarto desafío es
el que proponen los casos con los que se trabaja. El mero conocimiento teórico,
alejado de la experiencia diaria, desvinculado de los afectos, es vivido como
poco relevante, y resulta de escasa utilidad para estimular el debate necesario.
Muchas veces obtiene como efecto el alejamiento del sujeto, quien ve lo
planteado como ajeno e inalcanzable. No dudamos de la importancia de la discusión
sobre el status ontológico de los clones, pero sí de su relevancia para
quienes atienden la salud en la cordillera patagónica. De ahí los objetivos
planteados para los casos, ya explicitados. El resultado de la evaluación
postaller parece sugerir que el intento fue exitoso, ya que para la totalidad de
los participantes los casos reflejaron situaciones que se presentan con
frecuencia. De la movilización afectiva da cuenta también el calor de los
debates que se desarrollaron, hecho no cuantificable pero no por ello menos
significativo.
Existía
el temor (por cierto fundado), de que la presencia en los grupos de debate de
personal de distintas jerarquía laborales y profesionales inhibiera la
participación de aquellos situados en posiciones “inferiores”. Se
intentó evitar este fenómeno a través de dos recursos. El primero fue la
colocación de un caso introductorio ajeno a los problemas técnicos, y con
cierto aire de fábula equívoca, lo que dio lugar a una discusión jocosa,
jalonada de carcajadas y acusaciones entre géneros, que aflojó tensiones. El
segundo fue fijar normas de debate en las que era estricto el requerimiento de
respeto por todos los participantes y el de no descalificar opiniones sin una
base argumentativa razonable, más allá de su proponente. En la realidad esto
funcionó parcialmente, y si bien en ciertos grupos se generó una polémica
vivaz e igualitaria, en otros se observó el peso jerárquico como monitor tácito.
Posiblemente pretender lo contrario hubiera sido una expectativa desmedida.
La construcción
colectiva de conocimiento, a partir de las nociones previas de los
participantes, resultó de una riqueza extraordinaria. Así, las respuestas a la
pregunta ¿qué entiende por bioética? arrojaron un conjunto de
respuestas que por razones de espacio no reproduciremos acá, pero que abarcan y
definen ampliamente a la misma, superando las definiciones académicas.
El conflicto
entre el personal de salud y el público tuvo una presencia significativa
en las opiniones recogidas en las evaluaciones de los participantes. Esta
presencia fue también vehemente en los debates sobre casos, y evidentemente es
vivida afectivamente como un hecho por momentos inexplicable. Quienes se han
preparado para ayudar a los demás se sienten injustamente atacados por los
mismos a quienes deben ayudar. Creemos encontrar explicaciones (quizás
parciales e incompletas) vinculadas al grado de violencia social que la actual
situación impone sobre los ciudadanos. Esta violencia encuentra cauce de
expresión en unas instituciones no represivas, como lo son las que prestan
servicios de salud y de educación. También estuvo presente, y mucho, el
conflicto entre los integrantes del sistema de salud, a punto tal de que se
constituyó en el primer tema que los participantes consideraron que debían
tratar los comités, lo que no forma parte de su repertorio tradicional de
incumbencias. Es preciso encontrar espacios de reflexión común sobre estos fenómenos.
Si los Comités Hospitalarios de Ética son útiles en ese sentido, bienvenida
sea su utilidad, en tanto se evite que se transformen en espacios de ventilación
de rencores personales. De la prudencia de sus integrantes dependerá la
moderación imprescindible para abordar estos temas.
La participación fue
notable y también la voluntad manifestada de encarar nuevas actividades para
mejorar las prácticas en el futuro, que se tradujo en el pedido concreto de
nuevas actividades. Esta disposición para encarar nuevos proyectos resulta
sorprendente y estimulante, dadas las circunstancias difíciles que atraviesa
actualmente nuestro país. Durante el año 2002 se desarrollarán 12 mini-cursos
de 1 ½ días, en una instancia educativa algo mas formal, si bien siempre
trabajando sobre casos relevantes. Se invitará a participar de estos cursos a
personas de la comunidad que sean
usuarias regulares de los servicios de salud pública, junto con el personal de
salud. El objetivo final es el de que queden constituidos los comités
para que, en forma autónoma, comiencen a trabajar en la etapa de autoeducación,
con nuestro apoyo a distancia y, en caso de ser necesario, presencial.
Creemos que la formación
de espacios de discusión e intercambio sobre la problemática bioética en la
atención en salud compartidos por el personal de salud y la comunidad a la que
prestan servicios , no es tarea fácil pero si posible. Fácil sería formar un
comité de notables. Pero no es nuestro objetivo. Esperamos que los resultados
que obtengamos reflejen este ideal.
Pensamos que esta
concepción de los comités de ética es válida como instancia en el proceso de
democratización de las estructuras de salud, y que esta forma de trabajo,
horizontal y deliberativa, contribuirá a la restauración del tejido democrático
en nuestra dañada sociedad. También creemos que la propuesta de una amplia
participación de la comunidad y de todos los sectores del sistema de salud hará
mas parejo el reparto de los distintos actores de poder al interior de los comités.
De esta forma el problema de la justicia, el más significativo de los que
afrontamos en la Argentina y Latinoamérica, estará en manos de quienes legítimamente
deben debatirlo en el ámbito de la atención de la salud y podrá ser tratado
con equidad.
NOTAS:
