Tema: Reflexiones éticas y jurídicas acerca de la esterilización quirúrgica de personas (ligadura tubaria y vasectomía) Comité de Ética del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata

"El pensar es siempre argumentativo y su validez aún para sí mismo exige la intersubjetividad".Julio De Zan

1. Reflexiones éticas

1.1. Marco teórico

La justificación lógica de nuestro pensamiento, presupone la observancia de algunas normas morales fundamentales. Sin ellas sería imposible alcanzar la justificación deseada, pues no lograríamos el control crítico intersubjetivo que requiere todo argumento para su fundamentación.

Ningún argumento -sea fáctico y/o moral-, puede alcanzar -desde la gnoseología contemporánea- validez universal. Pero puede aspirar, en un contexto histórico-cultural-relacional, a dar razones que justifiquen nuestra adhesión a él. Esto implica reconocer como criterio ético trascendental, que todos lo miembros involucrados en la argumentación son seres racionales capaces de expresar sus intereses y resolver conflictos intersubjetivamente a través del discurso. "Cada vez que argumentamos seriamente ...hemos reconocido siempre además de la corresponsabilidad, la igualdad de derecho de todos los participantes de la comunicación. Pues suponemos necesariamente siempre como finalidad del discurso la capacidad (universal) de consensuar todas las soluciones de los problemas".

La actividad práctica o teórica del ser humano presupone el reconocimiento del carácter de persona, de quienes a través del diálogo participan en la toma de decisiones, directa o indirectamente. En el marco de la ética dialógica desde dónde se hace éste análisis, el concepto de persona se identifica al de interlocutor válido, y éste se caracteriza por tener competencia comunicativa, a través de la cual se ejerce la autonomía.

La ética dialógica o discursiva, presupone que en caso de conflicto, debe recurrirse a la argumentación. Esta debe ejercerse en un diálogo donde todos los involucrados son considerados personas, capaces de expresarse y de intentar el logro de un consenso.

El concepto de autonomía ejercido como competencia comunicativa, no es la expresión de una libertad a ultranza, que desembocaría en una "medicina del deseo", capaz de satisfacer culaquier necesidad o interés de los seres humanos. La autonomía como competencia comunicativa debe pasar por el tribunal de la intersubjetividad, superar la intencionalidad subjetiva monológica y armonizarla en el contexto histórico-social.

La validez concreta de las decisiones, está condicionada al saber interdisciplinario de los expertos, a la competencia comunicativa de los argumentantes y a la responsabilidad solidaria ejercida históricamente.

En una comunidad ideal de argumentantes se lograría el máximo consenso. Esta posibilidad funciona como idea regulativa, en la medida que debe tratar de ser alcanzada por una comunidad real, que fácticamente no lo logra, pero que debe aspirar a ello poniendo en práctica el imperativo apeliano:

"Obra sólo según aquella máxima que te ponga en condiciones, ya sea de tomar parte en la fundamentación discursiva, de aquellas normas cuyas consecuencias para todos los afectados serían aptas para lograr un consenso;ya sea de decidir sólo o en colaboración con otros, según el espíritu de los posibles resultados del discurso ideal".

Aceptar la falibilidad de las normas morales y de las decisiones, no supone aceptar su relatividad -el tratamiento del tema excede el marco teórico que queremos utilizar-, pero permite al Comité de Ética el abordaje a casos particulares que por su diversidad y singularidad exigen distintas ponderaciones. En cuanto al problema de la ligadura tubaria, casos puntuales para cuya solución el Servicio de Obstetricia había solicitado asesoramiento.

1.2. Análisis del problema

En un primer momento, centramos el interés exclusivamente en la práctica de la ligadura tubaria. Consideraciones posteriores nos llevaron a reconocer como válidas nuestras argumentaciones si eran referidas también a la esterilización masculina: la vasectomía. Creemos que las razones que se dan a favor o en contra de la esterilización femenina pueden ser utilizadas en ambas prácticas.

La reflexión crítica de las respuestas dadas a la pregunta sobre si la esterilización por ligadura tubaria conlleva conflictos de índole ética, puede hacerse desde distintos marcos teóricos. Nosostros ya hemos presupuesto el de la etica discursiva, y desde allí vamos a realizar el análisis. Frente a la pregunta podemos responder:

Tesis 1: No autorizar la ligadura tubaria, salvo en casos de prescripción medica y con consentimiento de la mujer.

Tesis 2 : Autorizarla siempre en base al principio de autonomía entendido como libertad irrestricta.Tesis 2 : Autorizarla siempre en base al principio de autonomía entendido como libertad irrestricta.

Tesis 3: Autorizarla sólamente como resultado de una expresión de autonomía, simbólicamente mediada.

1.2.1. Argumentos a favor de la Tesis I

La práctica de ligadura tubaria no debe autorizarse, salvo en los casos en que haya prescripción médica -destinada a proteger la salud de la mujer- y se cuente con el debido consentimiento informado de la paciente porque:

a.1.: Implica infringir grave daño. a.1.: Implica infringir grave daño.

a.2.: Atenta contra la doctrina de la inviolabilidad del cuerpo.a.2.: Atenta contra la doctrina de la inviolabilidad del cuerpo.

a.3.: No respeta la sacralidad de la vida impidiendo la procreación.

a.4.: No existe un derecho a la no procreación que justifique atentar contra el orden natural, que se considera sagrado.

1.2.2. Contraargumentos a la Tesis I

a.1: Entendemos que llegado el momento de legislar sobre lesiones, haya sido necesario clasificarlas y compartimos también que la pérdida de la función reproductora se haya incluido dentro de las "lesiones gravísimas". A no dudarlo, se trata de una de las capacidades primordiales del ser humano y tanto su posibilidad como su pérdida inciden profundamente en la unidad psicosomática de las personas.

No obstante, de la perturbadora categoría de "lesión gravísima", no puede sin más deducirse que deba por eso exceptuarse del ejercicio de la libertad responsable que reclaman para sí los hombres. Del hecho admitido de que la función reproductora es muy importante, nosotros podemos deducir lo siguiente: es tan grave que por coacción y violencia me priven de esa función, como que me impidan que por propia voluntad yo termine con ella.

La vida y la experiencia nos muestran que paradójicamente, el hecho de tener hijos puede ser un acontecimiento de los más deseados o de los más no deseados. Esto prueba la trascendencia vital de la reproducción y el hijo, pero también muestra la antagónica repercusión psicológica que un mismo hecho puede provocar en cada persona, y en distintas circunstancias de su vida. La importancia fundamental de la reproducion puede ejemplificarse tanto en la frustración del hombre o la mujer estéril, como en la alegría indescriptible ante el anuncio de la llegada de un hijo, así como también en la proverbial angustia ante un embarazo no deseado o ante su sóla posibilidad .

Infringir daño grave puede significar tanto la esterilización , como privar de la libertad a quien autónoma y responsablemente desea hacerlo.

a.2.y 3.: La sacralidad de la vida no es aceptada en un mismo sentido y las diferencias se manifiestan en la importancia moral que se atribuye a las llamadas contribución natural y humana a la inviolabilidad de la vida humana. Hay personas que adhieren a la sacralidad y por ende la inviolabilidad de la vida priorizando la contribución humana que se haya hecho a favor de aquélla. En este punto, los reclamos de los padres de planificar una paternidad responsable, pueden estar fundados en ésta concepción de sacralidad. Otras personas hacen hincapié en la contribución natural a la inviolabilidad de la vida y suponen que cualquier frustración a su posibilidad biológica atenta contra el carácter sagrado de la vida .a.2.y 3.: La sacralidad de la vida no es aceptada en un mismo sentido y las diferencias se manifiestan en la importancia moral que se atribuye a las llamadas contribución natural y humana a la inviolabilidad de la vida humana. Hay personas que adhieren a la sacralidad y por ende la inviolabilidad de la vida priorizando la contribución humana que se haya hecho a favor de aquélla. En este punto, los reclamos de los padres de planificar una paternidad responsable, pueden estar fundados en ésta concepción de sacralidad. Otras personas hacen hincapié en la contribución natural a la inviolabilidad de la vida y suponen que cualquier frustración a su posibilidad biológica atenta contra el carácter sagrado de la vida .

La pregunta que nos hacemos es si es válido desde algún lugar, condenar las convicciones íntimas de las personas, sobre todo cuando no hay en juego otras personas a quienes la decisión pudiera perjudicar.

a.4.: Todo derecho es cobertura de un valor destinado a proteger la condición humana. Podríamos negar la existencia de un derecho a la procreación, pues su efectividad escapa en muchos aspectos a las decisiones de los hombres y la maternidad y/o paternidad no son requisitos esenciales para la realización humana, aunque contribuyan fuertemente a ella. Sin embargo, negar el derecho a la no procreación, que entra en el campo de lo que el hombre sí puede controlar, implicaría colisionar con el derecho a la dignidad , que otorga a las personas la libertad y la responsabilidad moral de resolver cuestiones que atañen a sus convicciones, significando el valor que otorgan a sus propias vidas, mientras que sus decisiones no afecten las convicciones, o los intereses reales o virtuales de otros.

1.2.3. Argumentos a favor de la Tesis II

2.a.: Derecho a disponer de su propio cuerpo.

2.b.: Derecho a la privacidad en el sentido de asegurar la soberanía en la toma de decisiones.

2.c.: Subordinación sexual de las mujeres.

1.2.4. Contraargumentos a la Tesis II

2.a.: Creemos que es altamente dificil encontrar argumentos éticos -no basados en creencias religiosas- que impidan racionalizar cualquier excepción a la libertad sobre el cuerpo. Sin embargo aceptamos que elementales necesidades prácticas de estructuración social y orden jurídico, imponen restricciones al ejercicio de la misma. Por esta razón debería aceptarse que el uso de esta libertad no puede otorgarse a menores, a personas por diversos motivos incapaces, a seres expuestos a cirscunstancias apremiantes que les impidan tomar una decisión reflexiva, a quienes carezcan de una información pertinente o completa; tampoco, a quienes manifiesten pedidos en base a decisiones caprichosas, carentes de objetivos manifiestos y sólidamente fundamentados.

La autonomía no puede ser entendida como uso irrestricto de la libertad. Toda acción humana libre está condicionada por diversos factores que pueden incidir y que es necesario ponderar para evaluar la calidad de la autonomía. Aún aceptando la libertad cuestionada de intervenir sobre nuestro cuerpo, es imprescindible restringirla.

No tener en cuenta estos elementos para calificar la decisión como autónoma, posibilita el ejercicio de una subjetividad irresponsable, que invoca el principio de autonomía para normativizar la práctica de esta forma de esterilización en cualquier circunstancia.

2.b.: El derecho a la privacidad arguido como fundamentación para la realización de la práctica de ligadura tubaria sería insuficiente, ya que no podríamos discernir en ese ámbito, las decisiones autónomas de las que no lo son.

Se debería poner énfasis en la idea de responsabilidad, que implica la libertad de tomar decisiones justificadas en un contexto intersubjetivo.

2.c.: La existencia de la subordinación sexual de la mujer, aún si la admitésemos en todos los casos, no podría esgrimirse como una fundamentación del derecho a realizar la práctica de la ligadura tubaria .Estaríamos cometiendo la falacia naturalista de derivar enunciados de "deber ser" de enunciados que representan situaciones de hecho. La legimitad ética de la práctica médica a la que estamos aludiendo, requiere su tratamiento desde el mismo "deber ser", buscando solucionar conflictos que en esas circunstancias, resulten universalizables.

1.2.5. Argumentos a favor de la Tesis III

Creemos que la libertad para disponer del propio cuerpo es una libertad natural e innegable. Nuestro cuerpo es más que una pertenencia, lo somos ("Somos", nuestro cuerpo). Así lo sentimos, así actuamos. El derecho sobre nuestro cuerpo es tan natural e inalienable como el derecho a pensar. No aceptarlo es despótico. ¿Cómo no hacerlo sin incurrir en la más irrespetuosa intromisión?. La libertad del cuerpo es inseparable de la libertad mental y es con ésta la más elemental e íntima de las libertades humanas. ¿ Qué es lo que puedo decidir si no puedo decidir qué hago con mi cuerpo?.

A esta libertad teorica, a esta libertad práctica, a esta libertad de hecho, a esta libertad por principio, debe avalarla un requisito exigible para que sea éticamente aceptable: que las acciones sobre el propio cuerpo no perjudiquen a otros, más allá de lo inevitable (por ejemplo, el sufrimiento ajeno) o atenten o colisionen con las convicciones de los demás.

El profesional de la salud que, afectado por esta decisión, aduce objeción de conciencia, por su adhesión a creencias religiosas u obediencia a su interpretación del juramento hipocrático, puede negarse a realizar la práctica, pero no debe calificar de moralmente indeseable una decisión que no comparte, si ésta es autónoma, invocada desde el derecho de planificar una familia y orientada a prevenir un embarazo no querido que pondría en peligro la estabilidad písquica de los involucrados y del niño no deseado.

Si el profesional se niega, por alguna de las razones mencionadas, a realizar la práctica -lo cual es éticamente inobjetable-, se debe recurrir a otro profesional que acepte llevarla a cabo, bajo las mismas condiciones de información y libertad que debe gozar quien la demanda.

En la práctica de esterilización deben tenerse en cuenta los siguientes factores como determinarntes de una decisión autónoma:

1° Conocimiento y uso correcto de otros métodos anticonceptivos;

2° Conocimiento de otras altenativas de esterilización;

3° Evaluación de las consecuencias de una intervención definitiva;

4° Riesgo de vida y/o estabilidad psicológica del paciente;

5° Edad;

6° Cantidad de hijos;

7° Tiempo de análisis de la decisión;

8° Momento de la decisión;

9° Situación socio-económica, y,.

10° Considerar la posibilidad del arrepentimiento a través de un psicodiagnóstico situacional..

Mucho tiende a objetarse este caso particular de disposición sobre el propio cuerpo que es la esterilización, frente a la posibilidad de un futuro arrenpentimiento. Si por esta posibilidad, pudiera refutarse una libertad, el hombre quedaria privado de todas las suyas. Esta sóla especulación basta para reducir al absurdo este argumento, que en el fondo no es más que la pretensión de decidir por otro, que es quien debe tomar la decisión y evaluar las posibles consecuencias de la misma.

Sin embargo, la práctica de esterilización quirúgica tiene una condición distintiva importante: su irreversibilidad o por lo menos la muy difícil reversibilidad. Experiencialmente podemos considerarla una decisión irrevocable. Esta particularidad no es razón suficiente para impedir la libertad de decisión, pero impone como elemento indispensable que la persona sea debida y enfáticamente informada acerca de :

1° Esta acción sobre su cuerpo determina una pérdida absoluta y definitiva de la función de sus órganos reproductores.

2° Los resultados estadísticos muestran que las circunstancias y vaivenes de la vida, llevan eventualmente al arrepentimiento.

Si consideramos a los seres humanos como personas, es decir, como interlocutores válidos (hablantes que interactúan con oyentes), capaces de ejecer su autonomía y autorrealización individual en una dimensión social, y si se toman en cuenta los factores que se han enumerado, capaces de limitar una autonomía monológica en favor de un consenso intersubjetivo, no encontramos objeciones éticas a la solicitud y realización de ésta práctica quirúrgica.

Desde el punto estrictamente ético creemos que es imposible normativizar la esterilización femenina o masculina, sin incurrir en grave falta por los derechos del otro. Sin embargo somos conscientes de que una libertad absoluta que no estuviese acompañada de una reflexión crítica, significaría también incurrir en grave falta sobre los mismos derechos.

2. Reflexiones acerca de la normativa legal de la práctica de la esterilización quirúrgica

Las consideraciones que se han hecho hasta el momento, no han especificado y analizado la legislación sobre el tema, por considerar que su tratamiento excede los alcances de este artículo. Pero nos es imposible no hacer referencia, aunque sea someramente al marco legal vigente y a la casuística pertinente que poseen los juzgados, específicamente los marplatenses, que constituirá un elemento indispensable para la reformulación de las normas legales en relación a estas prácticas, juridizando el tratamiento ético propuesto.

Las pacientes que soliciten se les practique la ligadura tubaria, sin contar con una indicación terapéutica adecuada, encontrarán, desde lo jurídico, la prohibición legal establecida por la ley 17.132, que regula el ejercicio de la Medicina en la Capital Federal. Su art. 20, inc. 18, impide a los profesionales de la salud practicar intervenciones que provoquen esterilización sin la existencia de una indicación terapéutica adecuada y sin haber agotado todos los recursos conservadores de los órganos reproductores.

Si bien esta ley no rige en el territorio de la provincia de Buenos Aires, resulta procedente aceptar su vigencia normativa, por aplicación del art. 16 del Código Civil, en cuanto remite a los principios generales del derecho y la aplicación de las leyes análogas. Cabe agregar también, un principio similar consagrado por el art. 23 del Código de Ética Médica Bonaerense (Decreto-ley 5413/58).

No obstante lo expuesto, es bien conocido que muchas veces en la medicina privada , la práctica de la ligadura tubaria se efectúa después del parto -mediante cesárea- para justificar legal y económicamente la intervención prohibida. En este caso se reconocen los aranceles médicos por parte de la obra social que asiste al paciente y no se denuncia generalmente la operación esterilizante, aunque exista un verdadero incremento del riesgo de salud de la mujer y del niño toda vez que se efectúe una cesárea sin necesidad terapéutica alguna.

De esta manera se observa una flagrante discriminación entre las personas que cuentan con recursos económicos suficientes para optar por el control de la natalidad, que responda a sus necesidades y plan de vida y aquéllos que por falta de medios adecuados deben recurrir al hospital público. Allí con el fundamento de la prohibición legal y/o los respetables principios éticos del médico tratante, se les niega la intervención.

Frente al conflicto que enfrenta el médico diariamemente, consideramos oportuno buscar soluciones que resulten compatibles con la vida y la dignidad humana, recordando que el derecho a la salud es un corolario del derecho a la vida, reconocido implícitamente como integrante del plexo de derechos y garantías innominadas que establece el art. 33 de la Constitución.nacional, y cuya violación se califica de inconstitucional..

Es precisamente el valor de la persona, lo que exige el respeto a sus propias decisiones en el marco de su proyecto de vida, elegido en la intimidad y en el goce de las libertades individuales, sin dañar a terceros, ni afectar el orden público.

Si de la adopción de un modo de esterilización depende la salud integral del paciente, por los fundamentos que se indicaren -sea el constante temor que provoca un futuro embarazo; el riesgo que pudiera causar a la vida de la madre; el deseo de no tener más hijos; la limitación de los diversos recursos que exige la crianza, etcétera-, debe respetarse el principio de autonomía, entendido como principio bioético rector, de pleno reconocimiento universal que está incluído en nuestro derecho vigente.

Considerando lo expuesto es posible señalar la existencia de tres posibles situaciones:

(1) Si la práctica de la ligadura tubaria resulta la terapia indicada para proteger la salud de la madre, entendiendo el concepto de salud tal como es propuesto por el modelo clínico-biológico, y existe el debido consentimiento de la paciente, no existirá conflicto alguno vinculado al quehacer médico. Se trata de una intervención profesional fundada en el claro y manifiesto estado de necesidad justificante. Como fundamento de lo expuesto, cabe citar el art. 34, inc. 3°, del Código Penal, conforme al cual no actúa antijurídicamente el que lesiona o pone en peligro un bien jurídico, si con ello puede ser salvado otro bien de mayor valor (por ej.: la salud de la madre); el inc. 4to. refiere al que "obrare en cumplimiento de un deber o en ejercicio legítimo de su derecho, autoridad o cargo".

(2) En el segundo caso podría entenderse que la práctica de la ligadura tubaria responde a una indicación dirigida a proteger la salud, no exclusivamente en un sentido físico-orgánico, sino atendiendo a la problemática psico-familiar-social, en cuyo caso el concepto de salud se amplía. Es asociado a un proceso multidimensional -no reduccionista- en el que se encuentran en juego además de los factores físicos y biológicos, los psíquicos, culturales, sociales, ambientales y otros. Teniendo en cuenta que en el diagnóstico de indicación terapéutica se involucran otra disciplinas, será el equipo de salud, con profesionales de distintas áreas, el encargado de efectuar la indicación de la práctica, la asistencia al paciente y dar la información adecuada. en el proceso de esclarecimiento dirigido a lograr, la libre decisión del paciente en relación a la operación de efecto esterilizante.

[ Principal ] [ Arriba ]

Última modificación:Jueves, 10 de Junio de 2004