Abordaje grupal con jóvenes: un modelo de psicoterapia de grupo de tiempo limitado

Jorge Grijalvo*  y  Patricia Insúa**

I.- Trastornos mentales que presentan los jóvenes que demandan atención clínica.

Los trastornos mentales y del comportamiento que se presentan en los jóvenes son fenómenos complejos que deben entenderse de forma holística tomando en consideración las dimensiones biológica, psicológica y grupal-social. Este abordaje global e integrado es necesario tanto para poder evaluar, como para diagnosticar e intervenir terapéuticamente en estos trastornos.

Podemos conceptualizar los trastornos que presentan los jóvenes, como una serie de estratos de psicopatología, cada uno de los cuáles remite al que hay por debajo, haciendo necesario trabajar a distintos niveles. Como plantean distintos autores, y en diversas patologías, la intervención debe considerar además de lo manifiesto (el motivo de la consulta, la conducta alterada o la morbilidad manifiesta), lo latente en el momento de la demanda (la comorbilidad acompañante, el sustrato o causa de su conducta/emoción/pensamiento alterado) y también lo probable en la evolución (los riesgos y daños asociados al trastorno o conducta alterada) (Garfinkel, Moldofski y Garner, 1997: 1041-1045; Insúa y Grijalvo, 1999: 37-44; Grijalvo, Insúa e Iruin, 2000: 100-108).

Dado que la sintomatología psíquica expresa distintas alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento; y a lo largo del tiempo, sin tratamiento adecuado y específico, hay riesgo de una evolución hacia otros trastornos psiquiátricos, somáticos y del medio sociofamiliar más graves; como señalan Grijalvo et al.; Striegel-Moore et al.; Ramsay et al. y Nichols y Staphone entre otros autores (Grijalvo, Insúa e Iruin, 2001: 100-108; Striegel-Moore et al, 2000: 58-67; Ramsay et al. , 1999: 147-153 y Nichols y Stanhope, 2000: 170-181)   hay que prevenir desde el inicio del tratamiento y de forma coordinada: 1) los riesgos psiquiátricos asociados al propio trastorno y a su comorbilidad (cronificación de pensamientos y percepciones alteradas, psicopatología asociada, trastornos de personalidad, detenimiento de la maduración psíquica, enquistamiento de los mecanismos defensivos, conductas disfuncionales y dañinas, entre otros);  2) los riesgos asociados al medio familiar y social (disfunciones y/o aislamiento en los sistemas del entorno del paciente -desde el entorno familiar al profesional-, la tendencia a la repetición de modelos de funcionamiento previos inefectivos y/o la búsqueda o aplicación de tratamientos compulsivos (con el riesgo de yatrogenia que conllevan) y 3) los daños somáticos asociados a las conductas alteradas (que incluye a multitud de órganos y sistemas).

Distintos trabajos realizados con poblaciones jóvenes encuentran una relación entre los años de evolución de los trastornos mentales y la aparición de otras patologías comórbidas, tales como trastornos de ansiedad, de la alimentación, trastornos del humor, abuso de sustancias en el eje I y trastornos de personalidad en el eje II (pudiéndose decir que los trastornos se complican entre sí). En un estudio realizado por Grijalvo et al. (Grijalvo, Insúa e Iruin, 2001: 38-47) con mujeres jóvenes que estaban en tratamiento específico por presentar trastornos de la conducta alimentaria (TCA), encontraron que un 11% de los sujetos remitidos para tratamiento, presentaban además como  diagnóstico otro trastorno mental específico (de ansiedad, afectivos, por abuso de sustancias entre otros) y que la muestra de sujetos con TCA presentaba altas puntuaciones de psicopatología comórbida y  de gravedad clínica (es decir que ademas del trastorno de la alimentación presentaban alteraciones en otras áreas).

Ante el riesgo de la evolución crónica que tienen todos los trastornos que se presentan en un momento de adaptación evolutiva, es necesario intervenir precozmente con medidas activas en el presente y dotar de instrumentos psíquicos a los pacientes adolescentes (mediante intervenciones y recursos específicos) que les prevengan de recaídas y disminuyan el potencial de cronicidad. Esto es necesario porque el síntoma o la somatización o la alteración en la conducta, significan y expresan un conflicto del desarrollo y porque se presentan los primeros síntomas en el tránsito entre la infancia y adolescencia con la edad adulta, cuando aún nada está definido (en términos de personalidad y evolución). La evolución estará en clara relación con el tipo de intervención que se realice en los primeros años del trastorno. En este sentido es el "abordaje grupal" el que posibilita prevenir desde el inicio del tratamiento y de forma coordinada los riesgos psiquiátricos asociados al propio trastorno y a su comorbilidad, así como los riesgos asociados al medio familiar y social.

II. Modelos de Salud Pública y Abordaje Grupal

Siguiendo los modelos de Salud Pública para el abordaje de diversos problemas de Salud Mental aplicables a diversas patologías de inicio en jóvenes, pensamos que el tratamiento debe de ser escalonado, jerárquico, multifacético e integrador, primando la alianza de tratamiento (motivación, concienciación, counselling profesional) y el control de la situación clínica a nivel médico, psicológico/psiquiátrico y del grupo sociofamiliar (diagnóstico multiaxial y prevención de la comorbilidad y de los riesgos asociados a la conducta). De acuerdo con Insúa, Sarigiani et al. y Stipeck et al. (Insúa, 1999; Sarigiani, Ryan y Petersen, 1999: 109-119; Stipek, de la Sota y Weishaupt, 1999: 433-451), esto permitirá posibilitar acuerdos posteriores y establecer programas de tratamiento individualizados y específicos (individuales, familiares y grupales, desde las intervenciones de corte ocupacional o psicopedagógico hasta las psicoterapias más introspectivas) ("Taylored Programs").

Dentro de los programas específicos de tratamiento para diversas patologías, el grupo es un instrumento de calidad, eficaz, efectivo, eficiente, preventivo, adaptable a la demanda (a los intereses del cliente y a los del provedor de servicios) y por lo tanto útil para atenderla en los Centros de Salud y/o Centros de Salud Mental y para tratar la patología que presentan los jóvenes que solicitan atención clínica y que tienen riesgo de cronicidad.

El grupo es un instrumento de cambio para los afectados (tanto para la comprensión, la explicación y la autoayuda como para la psicoterapia de los trastornos mentales);  de formación para los profesionales (formación, entrenamiento y supervisión), y de reflexión interinstitucional para los servicios de salud y las administraciones.

A nuestro entender (Grijalvo e Insúa, 1995: 289-292; Mendezona y Grijalvo, 1997: 183-189; Grijalvo e Insúa, 1999; Insúa y Grijalvo, 1999: 37-44; Grijalvo, Insúa e Iruin, 2001: 38-47), abordar grupalmente (desde la perspectiva del grupo como instrumento para el cambio) significa considerar los fenómenos grupales que ocurren en el trastorno o disfunción que se presenta (y en sus condicionantes); y utilizar las posibilidades de tratamientos grupales de que disponemos (en relación con nuestra formación, capacitación e interés/objetivo). El grupo debe y va a trabajar a distintos niveles: intraindividual, interpersonal o intragrupal e intergrupal o interinstitucional.  El individuo y su entorno (familia y otros grupos sanitarios y sociales de referencia) son inseparables y hay que considerar/utilizar tanto los fenómenos individuales como los grupales. Todo grupo estará integrado en un sistema global de grupos que es necesario conocer y en ocasiones intervenir en él para llevar a buen puerto la intervención clínica concreta.

En los pacientes, el grupo permite el cambio de los pensamientos, las emociones y  la conducta alterados por la enfermedad, mejorando el pronóstico y la evolución futura  y creemos que son tanto el momento personal de cambio como la valoración de los riesgos concretos asociados al trastorno los que deben marcar el objetivo o nivel de estrategia terapéutica a poner en marcha (grupal o de otro tipo), y no implementar estrategias de tratamiento (grupales o no) preconcebidas y generalizadas. Sin embargo el abordaje grupal debe seguir unas directrices en relación con diversas variables que configuran el tipo concreto de grupo a realizar y los objetivos que se pretenden y que están en relación con la patología (entiéndase patología como el conjunto de variables clínicas diferentes, y diferenciadoras, que definen un trastorno o enfermedad), los pacientes (entiéndanse como el individuo y su medio), los profesionales, la demanda y la comunidad.

Los modelos de psicoterapias grupales aplicados en los trastornos que se presentan en sujetos jóvenes, son variados. Desde diversas escuelas de psicoterapia grupal, como la Psicoterapia de Grupo Interpersonal de Yalom,  la Terapia Sistémica de Selvini o la Psicoterapia Familiar Estructural de Minuchin (Yalom, 1993; Selvini et al., 1993  y Minuchin, 1974) se proponen modelos de intervención de tiempo limitado con abordajes estructurados y focalizados, por ser tan efectivos y más rentables para aplicar en los servicios de salud, que modelos de tiempos ilimitados.

También los  grupos de psicoterapia deben estar complementados con otros tipos de abordajes terapéuticos y es necesaria la coordinación entre los distintos niveles de tratamiento implicados. Los modelos (diseños) de intervención grupal se han de adaptar a la disfunción y a un objetivo coherente y alcanzable. Por ello es necesario establecer protocolos de actuación, intervención y evaluación de resultados que permitan un abordaje eficaz y eficiente. Así, habrá que: Observar y evaluar ® Proponer  objetivos ® Elegir  momento,  lugar y  forma de intervención ® Seleccionar los individuos ® Intervenir o poner la estrategia a prueba ® Evaluar los resultados y Aprender a partir de estos.

La demanda y los objetivos planteados van a influir en la elección de un determinado grupo y en sus características (especialmente en los servicios públicos de salud o cuando los recursos sean limitados).

III.- Psicoterapia grupal de tiempo limitado con jóvenes

Desde estas premisas y desde nuestra experiencia previa, hace varios años venimos poniendo a prueba un modelo de intervención grupal de tiempo limitado, que nos ha servido para intervenir psicoterapéuticamente con mujeres jóvenes que solicitaban atención clínica en el Centro de Salud Mental y que potencialmente tenían riesgo de cronicidad y que nos ha servido también para ir depurando un modelo específico de intervención grupal.

En nuestro modelo grupal de trabajo los grupos psicoterapéuticos para sujetos jóvenes deben tener una serie de requisitos específicos para su puesta en marcha, requisitos en relación con los profesionales y con los pacientes.

Respecto a los requisitos de los jóvenes para participar en una psicoterapia grupal, pensamos que, inicialmente, no hay criterios de exclusión siempre que la indicación y objetivos del tratamiento grupal sean correctos (quiénes, cuándo, cómo, para qué); no obstante, hay que considerar los distintos criterios de selección y preparación para cada tipo de grupo (preparación previa de los miembros del grupo, estado o situación clínica, entorno y tipo de relación que el paciente establece con su entorno, personalidad, fortaleza yoica, nivel de empatía y emocionalidad, somatizaciones y otros indicadores de selección en los grupos) teniendo en cuenta, como refieren Mackenzie y Piper y Joyce, que a mayor homogeneidad entre los miembros del grupo, mejor respuesta al tratamiento (Mackenzie, 1996: 149-162; Piper y Joyce, 1996: 311-328). La indicación de psicoterapia grupal no debe de venir dada por los tipos y subtipos diagnósticos, sino por la estructura del yo del paciente; su situación en el momento personal de cambio, en la línea del momento personal de cambio propuesto por Prochaska y DiClemente (Prochaska y DiClemente, 1983: 390-395;  1992: 184-214; DiClemente y Prochaska, 1998: 3-24) y su capacidad para la técnica propuesta.

Respecto a los requisitos de actuación del conductor en el grupo de psicoterapia, el terapeuta debe de ir más allá del papel analítico, incidiendo precozmente con medidas activas (contención, información, confrontación, instrucción, apoyo, prevención riesgos, etc.) para evitar la descompensación psicosomática y la cronificación del trastorno. La relación individual con el paciente y el diagnóstico (individual y grupal; sincrónico y diacrónico) deben preceder a la psicoterapia grupal. Asimismo se requiere el conocimiento teórico-práctico de la psicopatología  y comorbilidad de la patología a tratar y la formación, entrenamiento y supervisión previa de los profesionales para el trabajo grupal, en consonancia con el tipo de grupo a realizar.

Nuestro modelo de trabajo grupal se basa en una serie de referentes teóricos que definen el método de intervención y que sintetizamos a continuación. El modelo de intervención grupal fue derivado y adaptado del grupoanálisis de Foulkes, estableciendo una matriz fundacional base de las funciones operativas del grupo. En este modelo se trabaja con los fenómenos y dinámicas grupales en relación con el momento de cambio personal y el momento grupal. Asimismo se tienen en cuenta aportaciones de otras Escuelas teóricas como las de la Terapia Sistémica Estructural de las Escuelas de Minuchin y Selvini (Minuchin, 1974; Selvini et al., 1993), las de la Psicoterapia Focal Breve de Malan (Malan, 1976), las de la Psicoterapia de Tiempo Limitado de Mann (Mann, 1973), las de la Psicoterapia Interpersonal de Yalom (Yalom, 1993) y las de las Escuelas que trabajan en Psicosomática.

Se trabaja en coterapia con una participación activa de los terapeutas, haciendo hincapié tanto en el aquí y ahora (estrategias de afrontamiento comportamentales e interpersonales) como en el allí y entonces (comprensión y traducción grupoanalítica de la enfermedad). En todos los casos la relación previa individual con los pacientes se destina a reforzar el vínculo terapéutico, a estabilizar las variables sintomáticas, a establecer el diagnóstico y a valorar las características de personalidad.

Se tienen en cuenta  una serie de objetivos generales y específicos a trabajar durante el año de duración de la intervención grupal.

Como objetivos generales consideramos aquellos que hacen referencia a la salud bio-psico-social y a la búsqueda de la normalidad entendida como proceso. Así, los objetivos generales son: a) mantener, reforzar y continuar el tratamiento y cambio que existe hasta el momento, así como el control sintomatológico; b) la contención y el apoyo bio-psico-social (incluyendo la psicosomática); c) reforzar la autonomía e independencia personal y d) evitar la consolidación caracteropática y la evolución futura a un trastorno mental específico.

Por su parte, los objetivos específicos están dirigidos a la modificación de los pensamientos y las creencias, las actitudes y los hábitos conductuales desadaptativos. Estos se seleccionan en función de las necesidades y déficit detectados previamente en los pacientes que van a configurar el grupo concreto y que se condensan en: a) educar, informar y explicar la enfermedad y la salud, el funcionamiento individual y el funcionamiento grupal; b) dotar a los participantes de estrategias adecuadas de afrontamiento y recursos cognitivos y emocionales adaptativos; c) aumentar la capacidad de verbalización de los conflictos y el insight con la finalidad de instrumentalizar el preconsciente y sustituir el síntoma y d) crear de forma activa un espacio terapéutico y un clima grupal donde el  cambio en las áreas afectadas sea posible.

Dividiendo la vida grupal en cuatrimestres (por cuestiones descriptivas aún sabiendo que es un continuum), intentaremos reflejar el modelo propuesto estructurándolo según las áreas de trabajo que se focalizan en cada momento de la vida grupal, y los objetivos a los que se orientan esas intervenciones concretas.

En el primer cuatrimestre las áreas de trabajo se focalizan en la explicación, información, normas grupales, relación interpersonal, etapa de cambio, pautas de afrontamiento y resistencias/ elaboración, con el objetivo de dar contención, promover la comunicación y el diálogo, educar en la salud, disminuir las ansiedades más desestructurantes y somáticas, y para trabajar los fenómenos/ dinámicas grupales y configurar la matrix grupal.

En el segundo cuatrimestre las áreas de trabajo serán más emocionales y profundas, trabajándose los conflictos, las ansiedades, los temores, las actuaciones y la elaboración psíquica (resistencias e insight) entre otras cuestiones, con el objetivo de mejorar la autoestima y la autonomía, mejorar la utilización de los mecanismos de defensa y de relación, y para ampliar el insight y el espacio psíquico para la simbolización.

En el tercer cuatrimestre se trabaja la despedida y el duelo para facilitar la separación, aumentar el crecimiento personal y la autoeficacia, y preparar a los miembros que así lo requieran, para otros tratamientos menos intensivos.

IV.- Aplicación, evaluación y resultados del modelo de psicoterapia grupal de tiempo limitado con jóvenes.

El formato del Modelo propuesto es de grupos cerrados, de un año de duración, con una periodicidad de 1h 15' semanales, reservando un espacio pre y post-grupal para los conductores, y nosotros lo hemos aplicado a: a) un grupo de pacientes con Trastorno de angustia con síntomas agorafóbicos: N = 9; edad media = 24 años (rango 23-25); b) un grupo de pacientes con Trastornos de Ansiedad, Trastornos Somatomorfos y Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado: N = 8; edad media = 20 años (rango 18-22); y c) un grupo de pacientes con Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA): N = 8; edad media = 16 años (rango 15-17). En todos los casos el tiempo medio de evolución previa del trastorno era >1 año y se encontraban en tratamiento en el Centro de Salud Mental en el que se iba a realizar la psicoterapia.

Los grupos fueron homogeneizados por la edad, los rasgos de personalidad y su momento personal de cambio y por áreas similares de afectación clínica, como ansiedad, actitudes evitativas, mecanismos fóbicos, rasgos pasivo-agresivos en el grupo de pacientes con Trastorno de angustia, o presencia de distorsión y ansiedad fóbica ante la comida, somatización, baja autoestima, obsesión por la delgadez, insatisfacción corporal en el grupo de pacientes con TCA.

Los pacientes en cada grupo compartían un similar momento de cambio personal, en ocasiones con motivación ambivalente para el tratamiento y el grupo y aún sin concienciación de la severidad de su padecimiento.

Para ejemplarizar y como la evolución fue similar en los distintos grupos citados anteriormente, nos centraremos en la presentación y evaluación resumida de un grupo psicoterapéutico de tiempo limitado que fue  realizado en el C.S.M. de Donostia-Este (Osakidetza/Servicio Vasco de Salud) y dentro de un Programa de Tratamiento Específico para los TCA.

Se seleccionaron  pacientes mujeres, menores de 18 años (n =18), de entre aquellas que habían sido remitidas para tratamiento en el Programa (169 pacientes en los primeros dos años y medio de funcionamiento del mismo) y que se encontraban en seguimiento.

Se configuró un grupo psicoterapéutico con ocho pacientes quedando las diez pacientes restantes en lista de espera para una intervención grupal posterior y siendo utilizadas como grupo de comparación. Todas las personas seleccionadas seguían  tratamiento en el Programa al menos en los 6 meses  previos al comienzo del grupo (endocrinológico, psiquiátrico y psicoterapéutico individual y familiar).

Se realizó una evaluación, previo consentimiento de las pacientes, al inicio y tras la finalización del grupo psicoterapéutico, con la intención de comparar la evolución en el tiempo y las diferencias con el grupo que no había recibido la intervención.

El grupo de comparación recibía tratamiento psicoterapéutico individual de forma periódica (con una frecuencia media quincenal) y en las pacientes que participaron en la psicoterapia grupal (y durante la misma) se establecieron también 6 consultas individuales; asimismo en ambos grupos se realizaron intervenciones familiares en los casos que fue necesario.

Respecto a la muestra, en el grupo psicoterapéutico participaron ocho mujeres adolescentes, con una media de edad de 16 años (rango 15-17), con un tiempo medio de evolución de 2,1 años (rango 1-3) y con antecedentes de tratamientos previos en un 63% (una paciente con 9 meses de ingreso hospitalario previos). El porcentaje por subtipos diagnósticos (DSM-IV) era de anorexia en un 63%, bulimia en un 25% y trastorno de la alimentación inespecífico en un 12%. Un 63% presentaba amenorrea al inicio del grupo y el 63% se encontraba con tratamiento psicofarmacológico.[1]

Respecto al  grupo de comparación (en lista de espera) estaba compuesto por 10 mujeres jóvenes, con una media de edad de 16 años (rango 14-17), con un tiempo medio de evolución de 1,9 años (rango: 4 meses-4 años) y con antecedentes de tratamientos previos en un 60%. El porcentaje por subtipos diagnósticos (DSM-IV) era de anorexia en un 30%, bulimia en un 30% y trastorno de la alimentación inespecífico en un 40%. Un 30% presentaba amenorrea al inicio del grupo y el 40% se encontraba con tratamiento psicofarmacológico.

La evaluación de resultados se establece en dos tiempos y se utilizan escalas específicas para la psicopatología en tratamiento, auto y heteroaplicadas. En el Tiempo 0 (T0), dentro del mes previo a la intervención y mientras se establecía el contrato terapéutico grupal, se realizó la pasación de una selección de instrumentos del protocolo de evaluación que se utiliza con todos los pacientes del Programa y que incluye:

a) Datos sociodemográficos personales y familiares y datos clínicos (diagnóstico multiaxial, tanto principal como otros comórbidos; tiempo de evolución; características de tratamientos previos y respuesta a éstos y otras variables, signos y síntomas básicos en los TCA de tipo psicológico y orgánico).

b) Como instrumentos de evaluación se utilizan la escala de Impresión Clínica Global (ICG) de Guy (Guy, 1976: 217-222); la Escala de Ajuste Global (GAS o EEAG) de Endicott (Endicott, 1976: 766-771); la valoración del grado de motivación/concienciación del paciente (etapa de cambio) según el Modelo de Prochaska y DiClemente anteriormente citado; el Symptoms Check List (SCL-90) en la versión española de De las Cuevas et al. (De las Cuevas et al., 1991: 93-96); el Eating Attitudes Test (EAT-40) en la versión española de Castro et al. (Castro, Toro, Salamero y Guimerá,  1991: 175-190); el EDI-II de Garner (Garner, 1998) y el cuestionario de Calidad de Vida  de Ruiz y Baca (Ruiz y Baca, 1995).

Dentro de  los dos meses siguientes a la finalización del grupo (Tiempo 1= T1), se realizó la evaluación final  mediante la pasación de los mismos instrumentos. El grupo de comparación se evaluó en los mismos momentos y con la misma metodología.

Se realizó un diseño cuasi-experimental 2X2 pretest-post-test, comparándose los resultados obtenidos en el grupo de intervención en el T=0 y T=1, y estos con los datos aportados por la evaluación del grupo de comparación. Contrastamos las diferencias intragrupo a través de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon y las diferencias intergrupos a través de la prueba de Mann-Whitney, ambas no paramétricas teniendo en cuenta el tamaño de la muestra.

Asimismo, se realizó una evaluación cualitativa de la evolución del grupo psicoterapéutico a distintos niveles: nivel individual,  nivel de dependencia/etapa de cambio y  nivel grupal.

Respecto a los resultados obtenidos tras la intervención grupal, la evaluación cuantitativa realizada señala como datos más significativos que: a lo largo del año de tratamiento grupal hubo una tasa de retención del 100% en el grupo de intervención (no inlcuyendo una paciente que abandonó el tratamiento el primer mes y dentro del espacio planteado para entradas y/o abandonos), no así en el grupo de comparación que sufrió un abandono del 50% de sus miembros durante el mismo período; se produce una mejoría significativa en la evolución clínica global medida por el GAS (T0 = 54,88; T1 = 75,13; z = 2,52; p<.05) y el  ICG (T0 = 4,75; T1 = 2,57; z = 2,41; p<.05); en el momento de cambio personal encontramos una mayor concienciación y motivación (T0 = 1,75; T1 = 3,88; z = 2,71; p<.005); se produce asimismo, una significativa mejoría en las actitudes hacia la alimentación medidas por el EAT (T0 = 53,75; T1 = 39,25; z = 2,52; p<.05) así como en la mayoría las áreas medidas por las subescalas del EDI-II: Obsesión por la delgadez (T0 = 19,14; T1 = 9,42; z = 2,37; p<.05); Insatisfacción corporal (T0 = 23,43; T1 = 15,14; z = 2,02; p<.05); Ineficacia (T0 = 17,57; T1 = 9,14; z = 2,37; p<.05); Desconfianza Interpersonal (T0 = 6,86; T1 = 3,14; z = 2,37; p<.05); Conciencia Introceptiva (T0 = 14,86; T1 = 9; z = 2,37; p<.05); Miedo a la madurez (T0 = 11,14; T1 = 6,85; z = 2,20; p<.05); Ascetismo (T0 = 13,14; T1 = 6,71; z = 2,37; p<.05); Inseguridad Social (T0 = 14,17; T1 = 6,28; z = 2,37; p<.05).

La sintomatología clínica que en este grupo de pacientes inicialmente se situaba en todas las subescalas muy por encima de los valores de referencia que aportan los autores de las pruebas, se encuentra después de la intervención en valores próximos a los puntos de corte de caso clínico, encontrando incluso en algunas subescalas valores similares a las puntuaciones de población normal.

En las pacientes del grupo de comparación que se mantuvieron en seguimiento, se observaron mayores complicaciones de tipo somático y también mostraron un menor cambio en la motivación/concienciación y un menor índice de mejoría clínica. A causa de los abandonos no se presentan datos estadísticos.

Con respecto a la evaluación cualitativa podemos decir que: en el primer cuatrimestre y a nivel individual, existe una angustia confusional y desestructurante, con somatizaciones, una posición esquizoparanoide y las conductas asociadas. En el segundo cuatrimestre la ansiedad se torna soportable, entendible y compartida, con una mejor utilización de la relación interpersonal y familiar, y se pasa a una posición depresiva estructurante. En el tercer cuatrimestre el conflicto se estructura en la realidad y  la separación, observándose una capacidad adaptativa más funcional y una menor impulsividad.

A nivel de dependencia/etapa de cambio vemos que en el primer cuatrimestre existe una dependencia total, pasivo-agresiva, inconsciente, con escasa motivación, baja concienciación y estadios de cambio contemplativos. Ya en el segundo cuatrimestre, la dependencia está más aceptada y limitada, existe una mejor concienciación, una motivación activa, y una mejorada disposición al cambio y a la acción .

A nivel grupal en el primer cuatrimestre nos encontramos con resistencias, defensas y ganancias secundarias del trastorno, ambivalencia, pero también, y progresivamente, un clima continente y un objetivo común que permiten la creación de la matrix grupal. Ésta posibilitará, siguiendo el modelo grupoanalítico, el esclarecimiento, la asunción de límites, el principio de realidad, la disminución de la omnipotencia y la resolución del conflicto. En definitiva, la sustitución del síntoma  por la verbalización que comienza a producirse ya en el segundo cuatrimestre.

En tercer cuatrimestre, tanto a nivel grupal como a nivel de dependencia/etapa de cambio, el grupo pasa a formar parte del individuo a pesar de su disolución, existiendo una motivación y concienciación activas para el cambio y hacia la salud (etapa de acción y mantenimiento), y una mejor relación con el entorno, posibilitando la posterior continuidad de cuidados.

V.-Discusión y conclusiones

Los grupos psicoterapéuticos que se han puesto en marcha con el modelo de abordaje grupal  propuesto (que incluye niveles jerárquicos y escalonados de intervención tanto en lo individual como en lo grupal y que reúne las características de las intervenciones de Salud Pública) mejoran el tratamiento y el cambio personal obtenido con las intervenciones terapéuticas previas. Asimismo refuerzan el control sintomatológico (psicopatológico, somático y conductual), consiguiendo una mejoría en aquellos indicadores de pronóstico favorable, como son una mayor conciencia de enfermedad y motivación para el cambio, una menor negación e inmadurez y una mayor autoestima.

En este modelo grupal se informa y se explica la enfermedad y se educa en la salud. Se ofrece contención y apoyo bio-psico-social, y se posibilita un aumento de la concienciación sobre la enfermedad y motivación para el tratamiento que revierten en una mejor adhesión a éste.

El clima grupal que se crea en los grupos psicoterapéuticos, permite una mejor relación interpersonal y la verbalización de los conflictos, observando una mayor conciencia introspectiva así como una disminución de la impulsividad (con sus equivalentes conductuales), del miedo a la madurez, de la desconfianza interpersonal y de la insatisfacción personal. Asimismo se evidencia una mejoría en otras áreas de la salud.

Estos cambios ponen de relieve un mejor funcionamiento a nivel global (individual, familiar y social) que no excluye, sin embargo, la necesidad de la continuidad del tratamiento en algunos pacientes.

El grupo psicoterapéutico dota a sus miembros de estrategias adecuadas de afrontamiento y de recursos cognitivos y emocionales adaptativos para el cambio y aumenta la autonomía y el crecimiento personal a nivel individual, evitando la cronificación y la disminución sintomatológica en las áreas afectadas por el trastorno.

Comparativamente en el grupo de comparación se objetiva una evolución más deficitaria que incluye como primera cuestión, la menor retención en el tratamiento con el consecutivo aumento de los riesgos y daños asociados al trastorno.

La gravedad observada en la muestra de pacientes tratados así como la baja edad de los mismos y los resultados después de la intervención, señalan que estas intervenciones grupales son rentables desde el punto de vista sanitario ya que actuarían como prevención secundaria y terciaria en el trastorno que se presenta, y con toda probabilidad como prevención primaria para los riesgos y daños asociados a la conducta alterada.

Creemos que la evaluación de los Modelos y Programas específicos de tratamiento permiten a los especialistas optimizarlos adecuándolos a la población objetivo, a través de una retroalimentación continuada que permite la investigación-acción y el trabajo en Modelos eficientes.

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Última modificación:Jueves, 10 de Junio de 2004