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LIMITACIONES DE MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN TERAPIA INTENSIVA. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. Silvia L. Brussino* De entre todos los problemas éticos que se plantean a diario en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), las decisiones concernientes al inicio o retiro de medios de soporte vital, son en ciertos casos las más dramáticas y difíciles de justificar. Según lo define el Hasting Center, se entiende por soporte vital: "toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o a proceso biológico causal". Esta definición, que goza de aceptación unánime, incluye maniobras tales como la ventlación mecánica, técnicas de circulación asistida, diálisis, marcapasos, oxigenación extracorpórea, tratamiento farmacológico con drogas vasoactivas, antibióticos, diuréticos, citostéticos, derivados sanguíneos, nutrición enteral y parenteral e hidratación. La bibliografía al respecto coincide también en que todas estas técnicas -aunque resulten en general altamente invasivas y supongan serios riesgos para el paciente por su misma implementación- son validadas por la práctica clínica bajo estándares que establecen que en determinadas situaciones biológicas, en que son mayores los beneficios que los riesgos, resultan tratamientos indicados. El problema se presenta cuando la situación del paciente concreto no permite efectuar este balance con cierta certeza, lo cual no es infrecuente en una UTI, donde las características del paciente crítico son la complejidad de sus afecciones y la inestabilidad de su estado. No hay dudas entonces de que la disponibilidad de soporte vital debe estar en principio al alcance de cualquier paciente que ingres en una UTI, pero a partir de un cierto momento o en determinadas situaciones, este tratamiento puede tener unas consecuencias desfavorables y altamente maleficentes tanto para el enfermo como para sus familiares. Esto no es difícil de reconocer en aquellos pacientes en los que se ha logrado prolongar la vida, pero que se mantienen sin esperanza de recuperación en la UTI; también en aquellos que sobreviven en estado vegetativo persistente, lo cual debería estar marcando ya una pauta ética. Quiero decir que, si se ha logrado diagnosticar con razonable certeza la irreversibilidad de este estado en un paciente ya no existen -o no deberían existir- razones para dudar de la moralidad de la no aplicación de medidas de soporte vital, o de la suspensión de tales tratamientos. Es claro que la cuestión está en el cómo se realiza la limitación terapéutica de modo que se respeten principios de humanidad que implican cuidados y acompañamiento al enfermo y a su familia hasta el final. En estos casos -no menos penosos- se puede tener otro tipo de dudas, más bien ligadas a nuestros propios temores y tabúes frente a una muerte establecida por convención -en este caso, científica y en nuestro país ratificada legalemente por la ley de Trasplantes- pero no se trata de incertidumbre clínica, lo cual achica el espectro de los dilemas éticos al tipo de situaciones en las que sí hay incertidumbre respecto del diagnóstico y del pronóstico de un paciente porque las dudas sobre la situación clínica se arrastran al terreno ético desde el momento en que la toma de decisiones envuelve indefectiblemente ambos aspectos: médicos y éticos. La reflexión bioética respecto del avance tecnológico en el campo de medicina, cuyo despliegue es particularmente visible en el ámbito de la terapia intensiva, ha contribuído a esclarecer la naturaleza misma de los problemas, sobre todo en lo concerniente a la relación medios-fines. Y me parece que lo interesante de la discusión en los últimos tiempos es que ya no está tan centrada en las técnicas, que como tales son medios instrumentales para alcanzar alguna finalidad, sino justamente en los fines que se persiguen al implementarlas. Esto ha llevado a un replanteamiento de los fines mismos de la profesión médica: restaurar la salud, preservar la vida y aliviar el sufrimiento. Estos son un buen parámetro para la evaluación moral del inicio o retiro de soporte vital puesto que ayudan a evitar decisiones irracionales -por desproporcionadas- y a recordar que la muerte es parte del proceso vital, por lo que no siempre debe ser vencida. Allí donde no es posible restaurar la salud y preservar la vida en condiciones humanamente aceptables, aún queda aliviar el sufrimiento como un objetivo esencial del acto médico. Como venimos viendo, un primer problema -aunque no el único- es el diagnóstico de terminalidad. Lo que a primera vista plantea una cuestión de pura competencia técnica, es también una cuestión ética pues todo diagnóstico implica un conocimiento operativo en el que se trata de conocer para actuar en consecuencia; y así como tiene graves consecuencias éticas no tratar a un paciente potencialmente curable, también es éticamente inadmisible someter a un paciente incurable a terapias que no son indicadas para él de acuerdo a su situación biológica. El error de diagnóstico lo privará también de la posibilidad de rechazar tratamientos que estarían indicados en pacientes recuperables pero que en su condición sólo retrasan el proceso inevitable del morir y conducen al "encarnizamiento terapéutico". Como ha demostrado con acierto Diego Gracia, existe una ética de la indicación, basada en la buena práctica clínica y en el antiguo precepto "primun non nocere" (lo primero, no dañar), que podemos traducir al lenguaje bioético como principio de no maleficencia. Lo que debe destacarse es que el daño puede producirse tanto por omisión como por acción, de donde resulta que la evaluación del estado biológico del paciente es un elemento primordial del que depende no sólo la corrección de la técnica sino también la ética de las decisiones, en el caso que nos ocupa, de iniciación o limitación de las medidas terapéuticas en el entorno de una UTI. Pero además de no dañar, el acto médico debe beneficiar al paciente, es decir, debe tener como finalidad su mejor interés. Como se sabe, este fin es el que dotó de sentido a la práctica de la medicina desde sus orígenes hipocráticos. En el lenguaje de la bioética se lo conoce como principio de beneficencia. La cuestión es que ese beneficio no está sujeto a parámetros únicamente biológicos, sino que debe contemplar la integralidad del paciente como persona, incluyendo desde luego su calidad de vida futura. Esto hace pensar que aplicar el máximo de medidas terapéuticas en pacientes sin expectativas de recuperar su relación con el mundo puede no ser conforme al bien del paciente. La crisis epistemológica del modelo biologista del siglo pasado, que entendía la medicina como ciencia de hechos biológicos puros y certezas viene dterminando una visión más modesta, pero más realista del ejercicio profesional: hoy se sabe que la práctica clínica se acerca más bien al cálculo de probabilidades, con un coeficiente de incertidumbre que no se puede eliminar. Esta incertidumbre se hace todavía más acuciente en la medicina intensiva, frente a este "nuevo tipo de realidades" producidas por los mismos avances en las técnicas de soporte vital, por el cual seres humanos pueden permanecer indefinidamente vivos en estado vegetativo. Como se sabe, esto ha promovido grandes debates en torno a lo que es vida humana en confrontación con mera vida biológica, o también calidad versus cantidad de vida. Lo que arroja como resultado toda esta crisis es muy positivo y tiene mucha repercusión ética porque obliga a ver en el paciente algo más que un cuerpo biológico, es decir, una persona, con sus varias dimensiones (biológica, psicológica, social, espiritual) que no se pueden entender ni tratar sino desde la totalidad que configuran. Por otra parte y por razones ajenas en principio a la medicina, se hace cada vez más presente una nueva conciencia de la realidad del paciente como sujeto moral, es decir, capaz de tomar sus propias decisiones en lo que concierne al manejo de su enfermedad conforme a su proyecto de vida y hasta cierto punto, también a la gestión de su propia muerte. Esta conciencia, identificada con el principio bioético de autonomía que se plasma en el "consentimiento informado", si bien adopta formas diversas conforme a la matriz cultural de las distintas sociedades, plantea sin embargo un cuestionamiento serio al paternalismo médico y goza de bastante aceptación, al menos teórica, en casi todas las prácticas de la medicina. No es difícil admitir que las preferencias del paciente deben ser incorporadas a las decisiones terapéuticas, excepto en el ámbito de la medicina intensiva, que permanece como bastión del paternalismo, bajo la idea, por cierto cada vez más cuestionable, del "privilegio terapéutico" que exime de la obligación de informar al paciente, dado el estado en que ingresa -generalmente sin un nivel aceptable de competencia- e inclusive a su familia, dada la urgencia con que deben tomarse ciertas decisiones. Esto es lo que merece ser revisado, porque de lo que venimos diciendo se desprende que un fin irrefutable de la medicina es actuar en bien del paciente y que ese bien no puede ser determinado a espaldas del paciente, por lo tanto, no hay razón para justificar moralmente una toma de decisiones -aún en la UTI- que no tome en cuenta los valores, preferencias y deseos del paciente en la medida en que ello sea posible, ya sea directamente, o a través de sus familiares o allegados, que son, en principio, los portavoces más idóneos de los deseos del enfermo. Este parámetro es aplicable, desde luego, también a las medidas de soporte vital, hayan sido explícitamente expresadas o no por el paciente sus preferencias al respecto. Tras esta somera explicitación del marco en el cual encuadramos el análisis de las decisiones sobre iniciación y limitación de maniobras de soporte vital, podemos puntualizar lo siguiente: 1° La evaluación ética de la limitación de las medidas terapéuticas en enfermos irrecuperables debe ser separada de las consideraciones sobre la eutanasia. La identificación que a veces se hace del retiro o no inciación de soporte vital con eutanasia pasiva es errónea desde el punto de vista conceptual y moral, por lo que sólo contribuye a oscurecer la cuestión. En cualquiera de sus formas, es esencial a la práctica de la eutanasia la intención de provocar la muerte, ya sea por acción u omisión; en tanto que el no iniciar o retirar soporte vital tiene por intención evitar una situación degradante para el enfermo que resulta incompatible con el respeto por la dignidad humana. Aunque las acciones resulten coincidentes en su exterioridad, la intención con que se lleva a cabo no es mera sutileza sino un elemento esencial de la evaluación ética. 2° Aunque de hecho en la práctica, los profesionales reportan que les resulta más difícil tomar la decisión de retirar medidas de soporte vital que la de no iniciarlas, existe un amplio consenso entre los especialistas en que no puede establecerse distinción moral en este caso entre la abstención y la acción de retirar por lo que corresponde evaluarlas bajo los mismos criterios. No obstante se recomienda observar la gradualidad en la limitación conforme a los niveles de tratamiento, lo que significa no abandonar al paciente sino intensificar los cuidados cuando la cura ya no resulta posible y moderar racionalmente el uso de las técnicas en su beneficio. "Es frecuente encontrar en la literatura una gradación de las acciones terapéuticas estructuradas en cuatro niveles: 1) Tratamientos técnicamente complejos (ventilación mecánica, diálisis y, en general, todos aquellos que específicamente se realizan en la UTI). 2) Tratamientos médicos habituales, como el uso de antibióticos y de oxígeno. 3) Nutrición e hidratación. 4) Cuidados de enfermería encaminados a incrementar la confortabilidad y el bienestar del paciente (cambios posturales, cuidados de la piel y de la boca"). Este último nivel es siempre de cumplimiento obligatorio en virtud del respeto por el paciente. La limitación de los niveles 1) y 2) dependerá de dos criterios: de la evaluación de la situación biológica y de los deseos del paciente en la medida en que éstos no resulten claramente contraindicados. En cuanto a la hidratación y nutrición artificiales, su gran peso simbólico en nuestra cultura ha llevado a algunos autores a sostener la obligatoriedad de instaurarlas en cualquier caso. Otra postura -a mi modo de ver mejor argumentada- sostiene que, independientemente de su valor simbólico, no se las puede distinguir moralmente de otras técnicas de soporte vital, por lo que el criterio es siempre si ese tratamiento persigue el mejor interés del paciente. Se señalan ejemplos en los que hidratación y nutrición no sólo no reportan beneficios al paciente sino que prolongan inutilmente su agonía, por lo que "la no maleficencia obliga a identificar tales situaciones y a utilizar otro tipo de cuidados -uso fraccionado de líquidos, cuidados frecuentes de la boca- de mayor efectividad en estos pacientes". 3° Es necesario incorporar al paciente y a su familia a la toma de decisiones referidas a la limitación de medidas de soporte vital. Como ya hemos señalado, ésto puede resultar difícil y sumamente conflictivo en ciertos casos en el área de la terapia intensiva. Pero ello no justifica ni que se tomen medidas de este tipo pero "encubiertas" para evitar conflictos con la familia (Alcalá Zamora, 1997) ni que se postergue la decisión de limitar tratamientos a costa del sufrimiento del paciente para protegerse de un hipotético conflicto jurídico. Tampoco resulta justificable éticamente delegar las decisiones de no iniciación o retiro de soporte vital a la familia del enfermo. El desarrollo de la bioética parece alentar, en sus vertientes más equilibradas, la evolución de la relación clínica hacia la convergencia de la "ética de la indicación" por la que se rige el profesional de la medicina cuando prescribe o suspende un tratamiento conforme a su evaluación de la situación biológica del paciente y la "ética de la elección", por la que se rige el paciente cuando tiene la posibilidad de aceptar o rechazar un tratamiento conforme a su evaluación de lo que para él resulta apropiado. El énfasis está puesto cada vez más en una toma de decisiones compartida. 4° Promover la confección de directrices que especifiquen las situaciones en las que resulta indicada la limitación de medios de soporte vital, se señala como un importante objetivo de las asociaciones científicas, como también el lograr acuerdos dentro de las instituciones de salud referidos, por ejemplo, a los criterios de admisión en las UTI a fin de evitar que se deriven enfermos en estadios terminales, con el consecuente perjuicio para esos pacientes y para otros con mejor pronóstico, a los que tal vez no puedan suministrarse todos los recursos terapéuticos que meritúan. 5° Finalmente, no puede dejar de plantearse este debate en la sociedad. las decisones sobre limitación de medidas de soporte vital son cada vez más frecuentes conforme al alto porcentaje de muertes hospitalizadas. No se pueden seguir pensando estas cuestiones como si sólo pertenecieran al ámbito privado, porque conciernen también a las políticas de salud. Día tras día son más las personas que se ven involucradas en estas decisiones y una verdadera justificación ética debe poder esgrimirse públicamente. Si como observó hace unos años Warren Reich, el editor de la célebre Enciclopedia de Bioética: "Cada sociedad tiene los médicos que se merece" puede verse que no resulta superfluo el esfuerzo por dirimir si queremos una muerte expropiada o apropiada.
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